• Mediante prescrição médica, operadoras de planos de saúde têm o dever de custear o exame para diagnóstico do Coronavirus (COVID-19), bem como os tratamentos necessários para a cura da doença;

• Este dever de cobertura somente é afastado caso o consumidor esteja inadimplente por período superior a 60 dias (consecutivos ou não, dentro do prazo de 12 meses). A operadora deve notificar o beneficiário até o 50º dia de inadimplência;

• A maioria dos contratos de seguro de vida não cobrem evento-morte ocorrido em razão da contaminação pelo Coronavirus. Esta negativa é, em tese, legítima, desde que expressa no contrato;

• Caso o seguro de vida ofereça cobertura a eventos ocorridos por força de epidemias ou pandemias, é dever do beneficiário informar imediatamente à seguradora eventual contaminação pelo COVID-19;

A rápida e crescente disseminação global do novo Coronavirus (COVID-19) tem impactado significativamente em todas as áreas do mercado e, como não poderia deixar de ser, vem ecoando efeitos nos contratos de planos de saúde e seguro de vida.

Na seara dos planos de saúde, não é novidade (eis que já subsiste há muito tempo) o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura […]”. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Em outras palavras, salvo pontuais exceções, é possível que o usuário pleiteie o custeio, pelo plano de saúde, de procedimentos ou tratamentos não previstos no rol da ANS (que, muitas vezes, não acompanha todos os avanços tecnológicos da medicina), justamente diante de seu caráter eminentemente exemplificativo.

Consequência disto é que a maioria esmagadora das demandas judiciais promovidas em face dos planos de saúde versam, especificamente, acerca da abusividade de cláusulas contratuais e de negativas administrativas de cobertura de procedimentos ou tratamentos não listados no referido rol.

Como forma de constituir uma resposta rápida ao atual cenário da saúde brasileira e, até mesmo, balizar as condutas das operadoras de planos de saúde e evitar que novas ações judicias sejam propostas pelos consumidores, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa nº 453/2020, por meio da qual incluiu os testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus no rol dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Diante disto, havendo requisição médica, quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo novo Coronavírus (definido pelo Ministério da Saúde) as operadoras de planos saúde possuem o dever legal e normativo de custear os exames para detecção desta doença.

Nada obstante, a depender da segmentação contratada (ambulatorial ou hospitalar), igualmente recai sobre os planos de saúde o ônus de cobertura obrigatória para consultas, internações, terapias e exames prescritos para o tratamento da doença causada pelo Coronavírus (Covid-19) e suas eventuais complicações, principalmente em se tratando de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência.

Destaca-se, por fim, que a cobertura do exame e do tratamento é legalmente obrigatória inclusive nos casos de inadimplência, desde que não ultrapasse “período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato e que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência” (art. 13, inciso II, da Lei 9.659/1998). Após este período, as operadoras de planos de saúde estão autorizadas a suspenderem ou rescindirem unilateralmente o contrato.

Outro assunto de especial relevância para este momento crítico que temos enfrentado é a contratação de novos seguros de vida.

Neste contexto, recomendamos atenção redobrada na análise das condições de cobertura contidas nas apólices que, via de regra, contemplam disposições expressas de exclusão de cobertura nos casos de eventos morte provocados ou desencadeados em razão de envenenamento coletivo, epidemias e pandemias declaradas pelos órgãos competentes (como, por exemplo, a causada pelo novo Coronavirus).

Destaca-se que, para os seguros de vida já contratados e que, porventura, não excluam de suas coberturas eventos causados em razão das circunstâncias citadas, por força do art. 769 do Código Civil, cabe ao segurado comunicar imediatamente à seguradora “todo incidente suscetível de agravar consideravelmente o risco coberto, sob pena de perder o direito à garantia, se provar que silenciou de má-fé”.

A título exemplificativo, portanto, eventual contaminação pelo COVID-19 pode ser reputado como incidente apto a agravar a ocorrência do risco coberto (evento morte), motivo pelo qual deve ser informada ao segurador, tão logo o segurado tome conhecimento.

Destacamos que o Departamento Cível e Comercial da Maran, Gehlen & Advogados Associados conta com um núcleo especializado em contratos consumeristas e demandas de saúde, e se coloca ao seu inteiro dispor para lhe orientar especificamente acerca das posturas a serem adotadas em relação aos contratos de planos de saúde ou de seguro de vida celebrados por você e/ou seus entes queridos.