Em acórdão publicado recentemente, por maioria, a 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná confirmou sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear medicamento oral, de uso domiciliar, para o tratamento da fibrose pulmonar.
A jurisprudência da 9ª e da 10ª Câmara da Corte Estadual já era consolidada neste sentido, em relação ao fármaco objeto da ação. A 8ª Câmara, no entanto, vinha se posicionando de forma diversa, sob a premissa que a cobertura de medicações orais domiciliares seria obrigatória somente nos casos em que o paciente seja acometido por câncer.
Assim, tal como já vinha decidindo o STJ em casos idênticos[1], o Autor (cujos interesses são patrocinados pela MG&A) defendia que, apesar de admitir a negativa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, o art. 10, inc. VI, da Lei 9.656/1998 faz alusão às alíneas ‘c’ do inc. I e ‘g’ do inc. II do art. 12 do mesmo normativo, que estabelecem a obrigatoriedade do custeio de medicamentos antineoplásicos orais, mesmo que para uso domiciliar.
O dispositivo não faz absolutamente nenhuma distinção em relação à patologia cuja cobertura é obrigatória. Ao contrário: limita-se a determinar que antineoplásicos orais de uso domiciliar devem ser custeados pelas operadoras de planos de saúde.
No caso, apesar de não ter sido prescrito para o tratamento de doença neoplásica (mas de doença pulmonar fibrosante, também conhecida como fibrose pulmonar), o medicamento em questão é classificado em sua bula como sendo um antineoplásico e mostrava-se a única alternativa terapêutica viável e eficaz para o caso clínico do paciente.
Foram estas as premissas que prevaleceram, em julgamento que representou uma guinada no entendimento daquele Colegiado.
O acórdão, de relatoria do Desembargador Carlos Henrique Licheski Klein, também destacou que (i) a interpretação do contrato de plano de saúde deve ocorrer de maneira mais favorável ao paciente, parte vulnerável no negócio; (ii) deve-se preservar a “legítima expectativa do usuário, ante a confiança depositada no ajuste, de receber a devida contraprestação quando precisar”; (iii) não cabe ao plano de saúde definir “qual o tratamento mais adequado ao paciente”, sendo esta uma incumbência do médico que o assiste; (iv) o caso dos autos se encaixa nas hipóteses estabelecidas pelo STJ no julgamento dos EResps nºs 1.886.929/SP e 1.899.704/SP, autorizando sua cobertura e (v) o medicamento em discussão é aprovado pela Anvisa e o plano de saúde não demonstrou a existência de substituto contratualmente previsto, ainda que de uso não domiciliar.
O nome dos envolvidos e o número do processo não serão divulgados, por vincularem dados sensíveis, relacionado à saúde do paciente.
A MG&A conta com uma equipe especializada em direito médico e contratual, preparada para lhe prestar as orientações pertinentes e, sendo o caso, ajuizar as medidas judiciais cabíveis para garantir o custeio de tratamentos indevidamente recusados por operadoras de planos de saúde.
O presente artigo, publicado na forma do Provimento 205/2021-OAB, possui caráter meramente informativo e não constitui (tampouco substitui) orientação jurídica.
[1] A propósito: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (…). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PRECEDENTES. IRRETROATIVIDADE DA LEI N. 14.454/2022. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (…) 2. Na hipótese, o acórdão recorrido decidiu em conformidade com o entendimento firmado por esta Corte Superior, o qual analisando caso semelhante concluiu pela obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Nintedanibe para tratamento de fibrose pulmonar por se mostrar imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário. (…) 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.553.167/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)
E ainda: AgInt no AREsp n. 2.483.974/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024; EDcl no AgInt no AREsp n. 2.031.610/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.
